লাল (*) চিহ্ণিত ক্ষেত্রগুলো অবশ্যই পূরনীয়।

আবেদনকারীর বিবরণ
আবেদনকারীর নাম (বাংলা)*
আবেদনকারীর নাম (ইংরেজি)*
পিতার নাম (বাংলা) *
মাতার নাম (বাংলা)*
স্বামী/স্ত্রীর নাম (বাংলায়)
জন্ম তারিখ (ইংরেজি) *
জাতীয়তা*
জাতীয় পরিচয় পত্র নম্বর(ইংরেজি)* পাসর্পোট(ইংরেজি)
মোবাইল নম্বর(ইংরেজি)* ফোন নম্বর (ইংরেজি)
ইমেইল (ইংরেজি) লিঙ্গ*
বৈবাহিক অবস্থা* র্ধম*
স্থায়ী ঠিকানা
জেলা * উপজেলা * থানা *
ইউনিয়ন* ডাকঘর (বাংলা) পোষ্ট কোড(ইংরেজি)
গ্রাম * মহল্লা/রোড নম্বর (বাংলা) বাড়ীর নাম/হোল্ডিং নম্বর (বাংলা)
বর্তমান ঠিকানা
জেলা * উপজেলা * থানা *
ইউনিয়ন* ডাকঘর(বাংলা) পোষ্ট কোড(ইংরেজি)
গ্রাম/মহল্লা * পাড়া/রোড নম্বর(বাংলা) বাড়ীর নাম/হোল্ডিং নম্বর(বাংলা)
সর্বশেষ শিক্ষাগত যোগ্যতা
পরীক্ষার নাম * পরীক্ষার বিষয়(বাংলা) *
শিক্ষা প্রতিষ্ঠানের নাম(বাংলা) * বিশ্ববিদ্যালয়/বোর্ড (বাংলা)*
পাশের সাল (ইংরেজি)* রেজাল্ট (ইংরেজি)*
বৈদ্যুতিক কারিগরী পারমিটের বিবরন
কারিগরী কাজের প্রকৃতি * কারিগরী লাইসেন্সের শ্রেণী*
রেজিস্ট্রেশন নম্বর (ইংরেজি) * পাশের তারিখ (ইংরেজি, dd/mm/yyyy)*
প্রদানের তারিখ (ইংরেজি, dd/mm/yyyy)*
মেয়াদ শেষ হওয়ার তারিখ (ইংরেজি, dd/mm/yyyy)*
নবায়নের তারিখ (ইংরেজি, dd/mm/yyyy)
আপনি কোন জেলায় কাজ করতে আগ্রহী?*
প্রার্থী সম্পর্কে ঞ্জাত দুই জন স্থানীয় গণ্যমান্য ব্যাক্তির পরিচয়ঃ (বাংলাদেশ পল্লী বিদ্যুতায়ন বোর্ড (বাপবিবো)/পল্লী বিদ্যুৎ সমিতি (পবিস)এর কর্মকর্তা/কর্মচারী ব্যতিত)
পরিচিতি-১
নাম (বাংলা)* পিতার নাম (বাংলা) *
মাতার নাম (বাংলা)* মোবাইল নম্বর(ইংরেজি)*
ফোন নম্বর (ইংরেজি) ইমেইল (ইংরেজি)
পেশা (বাংলা) পেশাগত ঠিকানা (বাংলা)
স্থায়ী ঠিকানা
জেলা * উপজেলা * থানা *
ইউনিয়ন* ডাকঘর (বাংলা) পোষ্ট কোড(ইংরেজি)
গ্রাম * মহল্লা/রোড নম্বর (বাংলা) বাড়ীর নাম/হোল্ডিং নম্বর (বাংলা)
পরিচিতি-২
নাম (বাংলা)* পিতার নাম (বাংলা) *
মাতার নাম (বাংলা)* মোবাইল নম্বর(ইংরেজি)*
ফোন নম্বর (ইংরেজি) ইমেইল (ইংরেজি)
পেশা (বাংলা) পেশাগত ঠিকানা (বাংলা)
স্থায়ী ঠিকানা
জেলা * উপজেলা * থানা *
ইউনিয়ন* ডাকঘর (বাংলা) পোষ্ট কোড(ইংরেজি)
গ্রাম * মহল্লা/রোড নম্বর (বাংলা) বাড়ীর নাম/হোল্ডিং নম্বর (বাংলা)
ছবি এবং জাতীয় পরিচয়পত্র আপলোড করুন
ছবি   সর্বোচ্চ সাইজ(৩০০x৩০০) ১৫০ কিলোবাইট
জাতীয় পরিচয় পত্র   সর্বোচ্চ সাইজ(৬০০x৪৭৫) ৩০০ কিলোবাইট

বাংলাদেশ পল্লী বিদ্যুতায়ন বোর্ড (বাপবিবো)/পল্লী বিদ্যুৎ সমিতি (পবিস) এর সাথে ফ্রিল্যান্সার ওয়্যারিং পরিদর্শক হিসেবে কাজ করার লক্ষ্যে নিম্নোল্লেখিত শর্তাবলীর সাথে আমি একমত হচ্ছিঃ
  ক) আমি বাংলাদেশ পল্লী বিদ্যুতায়ন বোর্ড (বাপবিবো)/পল্লী বিদ্যুৎ সমিতি (পবিস) এর কোন প্রকার কর্মচারী বলে বিবেচিত হবো না এবং কোন ধরণের পারিশ্রমিক/পারিতোষিক/মাসহারা দাবি করবো না ।
  খ) ফ্রিল্যান্সার ওয়্যারিং পরিদর্শক হিসেবে কাজ করার লক্ষ্যে আমাকে বাংলাদেশ পল্লী বিদ্যুতায়ন বোর্ড (বাপবিবো) কর্তৃক আয়োজিত প্রশিক্ষনে উত্তীর্ণ হতে হবে।
  গ) আমি কেবলমাত্র হাউজ ওয়্যারিং সম্পন্ন করার পর সংশ্লিষ্ট গ্রাহকের নিকট হতে বাংলাদেশ পল্লী বিদ্যুতায়ন বোর্ড (বাপবিবো) কর্তৃক নির্ধারিত হারের (যা অনলাইন/ড্যাসবোর্ড/এসএমএস এর মাধ্যমে প্রকাশিত হবে) অতিরিক্ত সম্মানী গ্রহণ করব না।
  ঘ) আমার কর্তৃক যে সকল সংযোগের ওয়্যারিং পরিদর্শন সম্পন্ন হবে, সে সকল সংযোগের ওয়্যারিং-এর কোন ত্রুটি থাকলে বা ওয়্যারিং ত্রুটির কারনে কোন দূর্ঘটনা ঘটলে বা গ্রাহক/বাংলাদেশ পল্লী বিদ্যুতায়ন বোর্ড (বাপবিবো)/পল্লী বিদ্যুৎ সমিতি (পবিস) আর্থিক ভাবে ক্ষতিগ্রস্থ হলে, আমি তার দায়-দায়িত্ব বহন করতে বাধ্য থাকবো।
  ঙ) আমি বাংলাদেশ পল্লী বিদ্যুতায়ন বোর্ড (বাপবিবো)/পল্লী বিদ্যুৎ সমিতি (পবিস)-এর সংযোগ প্রাপ্তি নীতিমালার ব্যত্যয় ঘটিয়ে ওয়্যারিং পরিদর্শন রিপোর্ট জমা প্রদান করলে তার সকল দায়-দায়িত্ব বহন করতে বাধ্য থাকবো।
  চ) অসম্পু্র্ন বা ত্রুটিপূর্ন আবেদন বাতিল বলে গণ্য হবে।
  ছ) উপরে উল্লেখিত শর্তাবলীর কোনরুপ ব্যত্যয় ঘটলে বাংলাদেশ পল্লী বিদ্যুতায়ন বোর্ড (বাপবিবো)/পল্লী বিদ্যুৎ সমিতি (পবিস) বিনা নোটিসে আমার রেজিশট্রেশন বাতিল করার ক্ষমতা সংরক্ষন করে। এ প্রেক্ষিতে আমি কোন ধরনের আইনানুগ ব্যবস্থা গ্রহণ করবো না এবং করলেও তা সর্বাদালতে অগ্রাহ্য বলে গণ্য হবে।
  জ) আমি স্বজ্ঞানে এবং সেচ্ছায় কর্তৃপক্ষকে প্রদত্ত উপরোক্ত সকল তথ্যের সত্যায়ন করছি।

প্রদত্ত সংখ্যা নিচে লিখুন
নাম্বার টি লিখুন...(ইংরেজি)